O tempo dos ossos

Resumo prático

O osso é um tecido vivo, reconstruído a vida toda. A osteoporose diagnosticada na velhice é o desfecho de um processo que começa na infância.
Fase de construir: dos 0 aos 30 anos. O pico de massa óssea depende muito da genética, mas a atividade física de impacto (saltos, ginástica, esportes com corrida e salto) e a ingestão adequada de cálcio determinam o quanto desse potencial é alcançado.
A janela em que o exercício mais constrói osso é curta e coincide com a fase em que muitas meninas abandonam o esporte. Priorizar atividades de impacto nessa idade rende mais do que apenas aumentar o tempo de exercício.
A meta de cálcio para meninas de 9 a 18 anos é 1000 a 1300 mg por dia, de preferência da dieta e de forma consistente ao longo dos anos. Suplemento não substitui a alimentação e tem papel restrito a grupos selecionados.
Fase de preservar: a partir dos 30 anos. O osso já não cresce; a tarefa é frear a perda. Exercício resistido e de impacto ajudam a manter a massa óssea; caminhada e natação, apesar de saudáveis, quase não estimulam o osso.
Fase de estabilizar o corpo: vida adulta. A maioria das fraturas ocorre em quem não tem osteoporose no exame, porque a queda é um fator de risco independente. Prevenir queda é tarefa de todos, não só de quem tem diagnóstico.
A prevenção de quedas se apoia sobretudo em exercício (equilíbrio, força de membros inferiores e marcha), além de revisão de medicações, avaliação visual e adaptação da casa.
Em qualquer fase, alguma mudança é possível. O que se mede em décadas responde mais à constância do que a intervenções pontuais.

Todo mundo já teve que conviver com uma pessoa que é osso duro de roer. Ou enfrenta diariamente no trabalho certas situações desagradáveis que são, infelizmente, osso do ofício. No imaginário popular, o osso é rígido e imutável, é o que sobrevive quando todo o resto se vai, sua permanência é a grande certeza que nos sustenta ao longo da vida. Mas como o barco de Teseu, apesar de parecer o mesmo, o osso é constantemente reformado. As tábuas mudam, o barco fica. O saldo dessa reforma, se predominou a construção ou a demolição, é visível pela primeira vez aos 65 anos, idade em que as mulheres em geral fazem a primeira densitometria óssea para rastreio de osteoporose.¹ Para muitas, é uma surpresa quando o laudo diz que o osso já não é tão sólido quanto se imaginava. Por que, de repente, o osso ficou menos.. osso? A resposta é que não foi tão de repente assim. O diagnóstico presente começou há muito tempo, lá na infância.

O tempo de construir o osso

Pais altos, filhos altos. Com o osso não é diferente. O máximo de osso que uma pessoa consegue construir, seu pico de massa óssea, é determinado em grande parte pela genética.² Ainda assim, ter predisposição a um pico de massa óssea elevado não é garantia de nada, e é aí que pesam os fatores modificáveis. A atividade física e a ingesta de cálcio são o empurrãozinho que o osso precisa para atingir seu potencial máximo.²

Em termos de atividade física, os exercícios de impacto são os maiores aliados do osso. O encontro abrupto do corpo com o chão (a força de reação ao solo) gera um sinal que estimula a ação de células que atuam na formação óssea. Quanto maior a força, maior o estímulo. Exercícios como saltos e manobras de ginástica geram uma força de reação alta, enquanto caminhada gera um estímulo pequeno e natação não gera estímulo algum.³

O exercício de impacto é mais eficaz quando acontece na hora certa, e a janela para formação de massa óssea é curta. É entre os 10 e 13 anos que é acumulada grande parte da massa óssea adulta.⁴ Ironicamente, justamente na fase da vida que o esqueleto mais se beneficia com o movimento, as meninas param de se mexer. Um estudo britânico acompanhou o nível de atividade física de 300 crianças dos 5 aos 15 anos.⁵ Observou-se uma redução gradual do nível de atividade física de ambos os sexos dos 9 aos 15 anos, com redução mais significativa em meninas durante a puberdade. Todos os tipos de exercício foram impactados pela adolescência: tanto os de baixa intensidade quanto os de moderada/alta intensidade, tanto os estruturados quanto os não estruturados. Ademais, crianças que se exercitavam menos mantinham um baixo nível de atividade física na adolescência. Ou seja, uma criança com baixo nível de atividade física, quando chegava na adolescência, reduzia mais ainda o volume de exercício praticado. A solução aqui pode, então, andar por dois caminhos: aumentar o tempo de atividade física e de exposição do osso ao exercício, ou optar por atividades que sejam mais eficientes para a formação óssea. Como a literatura mostra que intervenções pontuais para aumentar atividade física em crianças e adolescentes produzem ganhos pequenos a triviais na atividade física diária total,⁶ talvez a saída, para um melhor aproveitamento da janela óssea, esteja em ser mais estratégico no tipo de atividade física que é oferecida para as crianças dessa faixa etária.

Isso significa que meninas sedentárias atinjam um pico de massa óssea menor, sejam mais diagnosticadas com osteoporose e apresentem mais fraturas? No momento que escrevo esse artigo, não existe nenhum estudo de longa duração que acompanhe meninas sedentárias até o final da vida adulta. Então não é possível afirmar com alto grau de certeza que quem não se exercita na infância terá mais fraturas. Mas, com os estudos disponíveis hoje, podemos conectar três elos:

Elo 1: comportamento sedentário na adolescência está associado a menor pico de massa óssea⁷

Elo 2: em adultos, menor pico de massa óssea está associado a maior risco de fratura osteoporótica⁸

Elo 3: atividade física ao longo da vida adulta está associada a menor risco de fratura³

Assim, mesmo desconhecendo-se a magnitude do efeito, mesmo que a proteção seja provavelmente modesta, ela é real. Quando se encerra essa janela o exercício ainda vale, mas o rendimento para formação de massa óssea é progressivamente menor.

O outro carro chefe da construção de massa óssea é o cálcio. A ingestão diária recomendada para meninas entre 9 e 18 anos é de 1000 a 1300 mg por dia.⁹ A melhor estratégia para alcançar a meta é distribuir a ingestão de alimentos ricos em cálcio ao longo do dia. Derivados do leite, brócolis, feijão e sardinha são alguns exemplos. Falando assim parece simples, mas a realidade é que a maioria das pessoas não consegue atingir a meta diária de cálcio.¹⁰ Se a dieta não é suficiente, melhor suplementar, certo? A literatura médica aponta que a saída não é por aí, por alguns motivos. A suplementação produz ganhos pequenos e transitórios que desaparecem após sua interrupção,¹¹ e o uso por tempo estendido traz riscos como aumento de eventos cardiovasculares, cálculos renais e constipação.¹⁰ A suplementação tem seu papel em grupos bem selecionados, mas para população geral, o foco deve ser no cálcio proveniente da dieta. Para maximizar os efeitos do cálcio, a palavra chave é consistência, uma vez que o ganho de massa óssea é maior quando se mantém uma ingesta adequada por 2 a 3 anos.¹¹

A genética, a atividade física de impacto e o cálcio são os pilares sobre os quais o osso é constituído no início da vida. Cada sítio (quadril, coluna, etc) tem uma idade diferente de encerrar a fase de construção, mas ao redor dos 30 anos todos os ossos já alcançaram seu pico de massa óssea.¹ Isso não quer dizer que o cuidado com a saúde óssea deva cessar. Ele continua na próxima fase da vida, mas com um objetivo diferente.

O tempo de preservar o osso

Dos 30 aos 45 anos o osso passa por uma fase de relativa estabilidade, com uma perda anual na densidade mineral de cerca de 0,1% ao ano. Ao final dos 40 anos, a redução da densidade acelera para 1 a 2% ao ano, com pico de até 2,5% ao ano na perimenopausa.¹ Aqui fica clara a importância do pico de massa óssea: quem parte de uma densidade mais alta tem maior chance de manter uma densidade óssea adequada, mesmo com os desfalques da vida adulta. Mas a quem não seguiu todas as orientações acima na adolescência, resta esperar pelo pior?

Realmente, se a expectativa for, aos 40 anos, formar osso na intensidade que era possível na adolescência, infelizmente não tem cálcio nem atividade física que resolvam. A solução aqui pede as mesmas ferramentas, mas exige uma mudança de perspectiva: de construir para preservar.

O estudo LIFTMOR avaliou o efeito da atividade física em mulheres na pós-menopausa com massa óssea baixa ou muito baixa.¹² Um grupo de mulheres foi randomizado para 8 meses de atividade física supervisionada (30 minutos por sessão, 2 vezes por semana, atividade resistida de alta intensidade e treino de impacto) enquanto o grupo controle realizou exercícios de baixa intensidade em casa. Ao final do estudo o grupo intervenção apresentou ganho de densidade óssea de 2,9% na coluna lombar, o que à primeira vista não parece muito relevante. Mas, vamos lembrar, essas mulheres, com idade média de 65 anos, já haviam desenvolvido osteopenia ou osteoporose, e mesmo assim apresentaram ganho de massa óssea em uma fase da vida em que a biologia é pouco favorável. Ainda, quando olhamos para o grupo controle, ocorreu uma perda de 1,2% da densidade da coluna lombar no mesmo período. Ou seja, a atividade física de alta intensidade protegeu a massa óssea, e com segurança, visto que as participantes não apresentaram fraturas relacionadas ao exercício. O que torna esse estudo mais interessante é que a população estudada (mulheres de 65 anos com ossos fracos) é justamente a que muitos profissionais de saúde, infelizmente, proíbem de realizar atividade física vigorosa em prol de atividades leves que, como vimos, pouco fazem para preservar a massa óssea.

Outros estudos corroboram os achados do LIFTMOR: na vida adulta, a atividade física de alta intensidade ajuda a preservar a massa óssea.³ A pergunta agora é se o exercício resistido de alta intensidade é suficiente para prevenir fraturas osteoporóticas.

O tempo de estabilizar o corpo

Se você chegou até aqui, espero que tenha ficado claro o papel da atividade física na construção da massa óssea. Mas talvez eu tenha te levado a acreditar que para o osso ser saudável e nunca fraturar basta ter densidade mineral óssea adequada. Se você ficou com essa impressão, trago más notícias: cerca de 70% das fraturas por fragilidade ocorrem em mulheres em que a densitometria não apontava osteoporose.¹³

“Poxa, mas a pessoa se alimentou bem na infância, foi pra academia todos os dias e ainda assim teve uma fratura? Por quê?”. Provavelmente porque ela caiu. A presença de quedas é fator de risco independente para fraturas de fragilidade.¹⁴ Isso quer dizer que: a fratura por fragilidade pode acontecer em quem cai mesmo sem osteoporose; a fratura por fragilidade pode acontecer em quem não cai mas tem osteoporose; e apresentam maior risco aqueles que têm osteoporose e caem. Então, respondendo à pergunta da seção anterior: o exercício resistido é importante, mas não é suficiente. Para todo mundo, e não apenas para quem tem osteoporose, ele deve ser complementado por estratégias para prevenção de quedas.

Os pilares da prevenção de quedas são, entre outros, exercício físico (sim, ele de novo), revisão das medicações, avaliação e correção visual e avaliação e modificação ambiental.¹⁵ De todos, o exercício físico é o pilar com maior evidência. Os programas de atividade física devem incluir treino de equilíbrio dinâmico, fortalecimento muscular (especialmente de membros inferiores) e treino de marcha. A dose do exercício deve ser individualizada, mas programas de 12 semanas, com frequência de 3 vezes por semana, já mostram redução no número de quedas, e o efeito é potencializado com continuidade além dos 3 meses iniciais.¹⁶

Quanto aos medicamentos de uso crônico, eles podem ser prejudiciais ao osso tanto por atuarem reduzindo a densidade mineral óssea quanto por aumentarem o risco de queda. Corticoides e alguns tratamentos hormonais para câncer de mama reduzem a densidade mineral óssea.¹⁷ Porém, muitas vezes eles são a única opção para controle de doenças graves. Nesses pacientes, aceita-se o ônus pelo bônus, mas com a consciência de que a promoção de saúde óssea deve ser intensificada em todas as outras frentes. Por isso, para evitar quedas, é importante rever periodicamente a prescrição e desprescrever, quando possível, psicotrópicos e medicações que causam hipotensão ortostática ou sedação.¹⁵

Por fim, muitas quedas ocorrem em casa, então tornar o ambiente domiciliar seguro também faz parte das estratégias de prevenção. O site casa segura, da ABRASSO, traz algumas orientações, mas para casos de caidores crônicos vale a avaliação de um terapeuta ocupacional. Avaliação oftalmológica em dia, dieta e exposição solar adequadas e uso de calçados com solado antiderrapante e suporte adequado fecham as recomendações da literatura para evitar quedas e fraturas.

Em caso de dúvidas sobre a saúde dos seus ossos, converse com o seu médico.

O tempo de uma vida inteira

Quando o assunto é saúde óssea, sempre há o que fazer. Os cuidados aqui recomendados são apenas isso, recomendações, que irão se encaixar de formas diferentes na vida de cada leitor(a). Na infância, pode-se olhar de forma mais atenta se o cálcio está presente em todas as refeições, e quem sabe propor à adolescente que troque a aula de spinning pela aula de vôlei. Na vida adulta, cabe refletir se é possível encaixar o exercício resistido e de equilíbrio na rotina de treinos. Os pilares da prevenção de quedas são úteis tanto para quem já caiu quanto para quem nunca caiu. Cuidar dos ossos não deixa de ser cuidar do corpo inteiro, e assim como o controle do colesterol para prevenção de doenças cardiovasculares, quando o resultado de uma ação é medido em décadas, o trabalho cotidiano tem mais impacto do que intervenções pontuais. Agora volte para o começo do texto, encontre em qual tempo você está, escolha a prática que faça sentido para você e comece. Aos poucos, com constância e gentileza.

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Saúde óssea da mulher: por que a osteoporose começa na infância